护理文摘

一、護理過程：

1973年，美國護理學會正式將護理過程列入護理執業標準。其步驟包括：

1.護理評估(Nursing Assessment)：收集個案過去與現在有關身、心、社會健康的資料，以及身體檢查、檢驗資料。

2.護理診斷(Nursing Diagnosis)：解釋、證實資料，並將資料加以分類，而後訂定診斷。

3.護理計畫(Nursing Plan)：訂定護理目標、選擇護理措施，並書寫護理計畫。

4.護理措施(Nursing Intervention )：執行所計畫的護理活動。

5.護理評價(Nursing Evaluation)：將個案對護理的反應與護理目標做比較，並分析原因，需要時可重新執行第一步驟。

二、居家護理：全人、全家、全程照顧

目標—個案及其照顧者

1.能成功、有信心的在家執行自我照顧

2.能有效使用各種社會資源

3.其整體性健康（身、心、社會、靈性）能達到最佳程度

4.照顧者負荷減至最低，家庭系統運作維持最佳狀態依賴互相依賴獨立

三、居家護理計畫

居家護理個案照護的複雜性使得她和護理一樣需要合乎科學。護理過程以一套有組織和系統性的方法照護病人。

1. 家訪的準備與指引

第一次家訪前，居家護理師應該先察看個案病歷，得到相關訊息而決定訪視目的。第一次照護準備的焦點將放在轉介所呈現的病情診斷，但只要當護理師開始評估個案及其家庭，接下來的照護除了原有的疾病外，也將涵蓋護理的部分。

居家護理師不只照護個案的需要，還需注意任何會影響個案健康的因素（包括家庭面、社會文化面、經濟面與環境面等）。

2. 評估階段

評估階段所得資料，將指引醫師進行醫療照護計畫和護理計畫之擬定。在此，應試著區分plan of care(POL)及patient care plan(PCP)。所謂POL指的是醫師的治療計畫，但對居家個案而言，應整合所有的專業治療計畫；而PCP建議採照護路徑的方式寫出。

一個整體性的計畫，在評估階段應包含：

（1）第一次電話訪問(the initial telephone call)第一次電訪要得到個案的回應、得知他的近況、目前的健康狀態與其他相關資訊。

（2）面談及進行評估(the assessment interview)
通常會用格式化表單，如協會發展之標準化病歷。

（3）整體性資料的整合(the assembly of a historical database)整體性資料中，極為重要的是社會環境的評估，建議進行家庭評估，以確認個案經濟狀況及居住環境，同時將焦點放在個案/照顧者的合作度、環境中可用的資源等；此外，家庭功能的評估、確認各成員的角色、壓力因應的能力、問題解決能力等也相當重要。

（4）護理健康史(the nursing health history)
健康史主要在得知個案/照顧者對於疾病的反應和對健康狀態的認知，其重點應置於個案/照顧者對健康照護需求的感受和期望。

（5）用藥評估(the medication assessment)
資料的收集包含所有醫療處方（有無醫囑皆要），護理師應要求察看所有個案的藥物（包括自購藥品）。一個完整的用藥評估包含查證藥名、藥劑的使用次數和使用量；此外，每次訪視都應確認用藥之種類、劑量是否有所改變。

（6）身體檢查與評估(the physical assessment)，包括身體各系統、意識、心智、靈性及功能狀態。

3. 診斷階段

評估完成後，即可將所得資料發展為護理診斷。護理診斷是由專業人員所判斷出個案實際或潛在的健康問題，而且這些問題是護理人員能合法處理的。護理診斷是對健康狀況或問題的一個簡潔、明確之說明，是將事實資料及理論資料經仔細考慮後所下的決策，也是護理計畫、護理措施及護理評價的基礎。因此，護理診斷應清楚、精確，且能反應個案之健康和不健康的反應，並有支持這些反應的各項識別因素。

護理人員收集資料後，要處理資料，才能訂定診斷。所謂資料處理，便是將收集的資料加以

（1）分類：將同性質的資料歸類在一起，如果歸類時，能依據人類反應型態或護理模式來分類則較為容易。

（2）解釋及設定：將資料分類後，與常模標準做比較，並找出其意義加以說明，並做成結論，此結論也就是個案的健康問題。

（3）識別相關因素：從理論及個案實際資料中，識別造成該問題的因素。

（4）形成診斷：當識別出個案特有的問題，以及造成該問題最直接的相關因素後，即可形成個案特有的護理診斷
。
4. 計畫階段

為成本效益之考量，健康照護的趨勢，多引用照護路徑(care paths)，此種方式已將護理照護計畫和多重醫療團隊的需要整合在一起。

（1）病人照護計畫(patient care plan)

居家護理師和健康照護團隊一起設定病人照護計畫，其對於照護結果和長期目標有所描繪。此計畫有其獨特性，且應被充分記錄以確保所提供的是高品質的照護，同時確認資源被適當的使用，這些文件除了可用以評值所給的服務外，並可做為申請保險給付之依據。

（2）照護計畫之擬定

照護計畫之擬定，其步驟為：

＊安排護理診斷之優先順序：訂定護理診斷的優先次序時，除了以護理人員的專業知識作為判斷依據外，個案意願也應列入考慮。安排優先次序，並非指第一優先的護理診斷處理結束，才處理第二優先的，實際的情況是幾個護理診斷可同時處理，此外，優先次序可能會不斷的在變化。

＊設立護理目標/預期結果：照護的目標和結果應該反映出護理診斷和整體性照護計畫，其可提供護理介入和護理活動的方向。此外，目標多是長期結果（如病人的食慾會在四星期內改進），其特點為敘述個案的實際行為、可以觀察及測量的、有時間限制，他們會反映出達成照護目標的步驟。

＊擬定護理計畫、設計護理活動及擬定策略。

5. 執行階段

一旦確立了長、短期目標，護理師將與個案/照顧者及團隊共同合作，確立明確的介入措施、行動與治療方法。護理師在執行計畫時，所扮演的角色包含和個案/照顧者之間的訊息交換、協調轉介、促成團隊間的定期個案討論會、做為個案的代言者、尋找社區資源等。此執行階段應將照護計畫和個案的環境相結合，如此，個案與其照護者才能扛起自我照護的責任，其間他們需要知識、判斷力和自信，而這是護理師可以在旁支持和鼓勵的。

計畫的執行應該包括所有團隊和個案/照顧者，因為所有人的參與都將影響到照護計畫的成果。

6. 評價Evaluation phase

評價是護理過程的第五個步驟，其可反應POL的有效性，以及是否使用適當的資源，亦可判斷病人的進展與所期望之成果間的差距。其執行方法包括：
（1）將個案的行為與預期結果相比較：觀察個案的行為，並與護理計畫中之預期結果做比較。

（2）將個案的健康狀況與護理目標及護理診斷相比較：單是看預期結果是否達成，並不代表護理成效是否良好，還要看護理診斷中之問題或相關因素減緩或去除沒有？護理短期或長期目標達成沒有？

（3）分析達成或未達程目標之因素：評值結果時，若發現結果不如理想，應逆推檢討；有時未達成目標的原因，可能是其他因素所造成。

7. 記錄

記錄的格式各單位有其差異性，有採傳統的資料導向記錄法，也有採問題導向記錄法，不管採取哪一種記錄法，其重點為護理人員對個案執行哪些護理措施？個案反應如何？

護理過程是執行護理前後思考的過程。這種思考過程，如果只存在每個護理人員的腦海裡，誰能繼續護理病人？

發展POL，精確的記錄，可使護理人員以系統性、科學化的方法提供服務，病人照護計畫（PCP）將成為照護藍圖，指引人員提供具成本效益的服務。最後，記錄是評估照護品質的媒介，除可用以申請保險給付外，也是護理研究的最佳資料來源。因此護理過程雖只個思考的方式，但必須加以書寫下來，其價值無窮。電腦化紀錄之省思--如何保有個別性、獨特性？

結論

護理過程是個思考的過程，他是方法、也是工具。因此實際護理個案時，只有工具與方法，並不足以照護個案，另外要有材料與工具配合使用。所謂材料就是學理，因此與個案身、心、社會、疾病相關的學理都必須加強。有工具、有材料後，如果再有理論或模式做結構，那麼就可以達到更高的專業水準。

參考資料
Robyn Rice. (1996). Developing the Plan of Care and Documentation. Robyn Rice. Home Health Nursing Practice (2nd ed., pp. 41-60). St. Louise: Mosby-Year Book.
李選等（1991）‧護理專業導論‧台北：匯華。