护理文摘

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护理应用解剖学概论

护理应用解剖学是在系统解剖学和局部解剖学的基础上发展起来的；以研究护理专业所涉及的器官的位置、形态、结构和毗邻关系为目的，其特点是将解剖学知识与护理专业的有关内容紧密结合，已成为一门崭新的实用性很强的边缘学科，她随着护理学的发展而发展，并为其发展起到了一定的促进作用。 
一、护理应用解剖学的形成 
80年代初，著名解剖学家钟世镇教授提出了解剖学研究应与临床学科相结合的倡议，得到了广大解剖学工作者的响应，其意义重大，它赋于解剖学新的活力，使濒临困境的人体解剖学呈现出“柳暗花明又一村”的光明前景。解剖学与临床学科的结合出现了临床解剖学，如与显微外科有关的显微外科解剖学，与影象学有关的断层解剖学，与护理专业有关的护理应用解剖学，等等。这些临床解剖学的出现对相应的临床学科的发展起到了重要的推动作用，同时，解剖学工作者也从临床上得到了大量的科研课题，促进了临床解剖学的发展。 
护理应用解剖学的重要性受到重视并作为护理专业的一门课程讲授只是近十几年的事。在临床解剖学蓬勃发展的过程中，一批长期主要从事于护理专业解剖学教学的解剖学工作者，深入护理临床、教学和科研第一线，与护理人员合作，开展了与护理技术操作、护理诊断及生活护理有关的应用解剖学研究；获得了丰硕的成果。护理应用解剖学已成为临床解剖学的一个重要分支。 
几年来的实践证明，理想的护理应用解剖学研究课题来源于善于寻找解决实际问题的解剖学工作者和临床护理工作者，来源于不断出现的护理新技术、新业务和新设备在应用中的需求，来源于与解剖学关系密切的技术操作中尚未解决的解剖学问题。随着科学的发展，护理应用解剖学的研究手段也已从单纯的大体解剖方法引进了实验形态学、超微组织学、生物化学、影象学及计算机等技术；使其研究平段趋于现代化，研究成果的水平也明显提高。 
二、护理应用解剖学的内容 
护理应用解剖学以护理技术操作；护理诊断及生活护理等为主线，阐明其解剖学部位、层次、结构及毗邻关系。主要内容包括以下几个方面。 
1．表面解剖学 表面解剖学主要描述表面标志；体表投影和体表划线，它们与内部器官间有固定的位置和毗邻关系，熟悉这些内容对于确定技术操作部位；生活护理中卧位、体位的选择至关重要。 
2．与技术操作有关的解剖学基础 最佳操作部位的选择有利于操作和提高操作的成功率，避免损伤毗邻的重要血管、神经或其他结构，使其具有安全性。描述各种穿刺的穿经层次、深度、角度；插管的深度、力度和方法；操作失误的防范措施，以减少或避免操作失误和医疗事故。 
3．与生活护理有关的解剖学基础 包括与各种卧位；体位有关的解剖学，采取正确的卧位、体位有利于疾病的治疗和康复。 
4．与护理诊断有关的解剖学基础 护理诊断近年来受到重视。正确实施护理诊断需要掌握多门基础学科知识，其中神经反射知识对于神经系统疾患及危重病人的诊断；治疗、护理及预后至关重要。各种反射具有特定的反射弧，主要内容包括角膜反射、呕吐反射等12种反射的意义、反射弧的组成及损伤后的表现。 
三、护理应用解剖学的进展 
护理应用解剖学的进展包括解剖学研究进展和教学研究进展；解剖学研究为教学研究奠定了坚实的基础，教学研究促进了解剖学研究成果的普及与推广。 
解剖学研究主要集中在与深静脉穿刺置管术、肌肉注射术和与生活护理有关的解剖学方面。由于深静脉穿刺置管行全胃外高能营养、中心静脉压测定及腔时治疗效果较好，故日益被普遍采用；但供穿刺用的深静脉的走行及毗邻关系较复杂；往往造成穿刺失败。崔功浩(1994)等对颈内静脉的行程、毗邻关系，静脉角与胸锁关节的关系进行了观测，提出了最佳穿刺部位、进针角度和深度；范冷艳(1982)等观测了锁骨下静脉的走行、长度及毗邻关系，指出穿刺点以选择锁骨下入路，锁骨内、中1/3段交点处或稍外侧为宜，右锁骨下静脉穿刺的成功率较高。刘荣志、贺生等（2001）就新生儿锁骨下静脉、颈内静脉穿刺置管术进行了详细测量，填补了新生儿领域内的空白。马富(1987)、杨书善(1987)分别对股静脉穿瓤、前、后囟穿刺有关的解剖学部位、毗邻关系作了详细描述。 
肌肉注射是常用的给药途径，但使用不当可造成肌肉纤维化；丁自海(1991)等实验研究表明，在一个局部连续肌肉注射青霉素超过10天可致肌纤维混浊肿胀，进而肌纤维萎缩，结缔组织增生，并形成挛缩带。顾玉东（1988）、丁自海(1993)分析了肌肉或静脉注射所致神经伤的解剖学因素、病理改变、临床表现及预防措施。 
危重、截瘫、昏迷或麻醉状态下的病人肢体体位长时间异常而本身又失去自我调整能力，常致神经损伤。丁自海(1993)对臂丛、正中神经、桡神经、尺神经、坐骨神经及腓总神经异常体位损伤的解剖学因素进行了分析，提出了预防措施。 
护理应用解剖学研究尚有许多空白点—，过去涉及到的有些解剖学问题尚需进一步阐明或补充。随着医疗、护理新业务、新技术和新设备的出现，与之相关的解剖学问题又会不断提出。只有深入到临床护理工作，中去i才能及时发现问题，解决问题。 
为了加快培养实用型护理人才的步伐，对临床护理解剖学的教学研究逐步深入。主要对教学目的、教学方法、学时分配及教学内容等问题进行了探讨，取得了可喜的成果，提高了学员的学习兴趣和教学效果，为培养实用型人才奠定子基础。目前护理应用解剖学教学时数安排30~40学时，主要讲授表面解剖学、护理操作技术解剖学、生活护理解剖学和神经反射解剖学。但也存在一些需要解决的问题，如教材质量不高，教具不配套等问题，希望在教学中不断改进。

浅静脉穿刺技术应用解剖

浅静脉穿刺的目的是:采血，用于献血、血液检查;输血、补液;注射药物，适用于不宜口服和肌肉注射的药物或要求迅速产生药效的药物。 
(一)应用解剖学基础 
浅静脉位于皮下组织内，又叫皮下静脉，位置表浅，透过皮肤在体表易于看见。浅静脉 数目较多，多吻合成静脉网，无动脉伴行。浅静脉有静脉瓣，其数目以四肢较多，下肢多于上肢。静脉管壁薄，平滑肌和弹性纤维较少，收缩性和弹性差，故当血容量明显减少时，静脉管壁发生塌陷。静脉血流缓慢，尤以近心端受到压迫或压力增高时血流更为缓慢，且常出现静脉充盈。 
1·头皮静脉 头皮静脉分布于颅外软组织内，数目多;在额部及颓区相互交通呈网状分布，表浅易见。静脉管壁被头皮内纤维隔固定，故示易滑动，而且头皮静脉没有瓣膜，正逆方向都能穿刺，只要操作方便即可，故特别适用于小儿静脉穿殉;也可用于成人。头皮静脉中的主要静脓有，①滑车上静脉，为起自冠状缝处的小钵脉，沿额部浅层下行，与眶上静脉末端汇合，构成内毗静脉。②眶上静脉，白领结节处起始斜向内下走行，在内毗处构成内毗静脉。③颞浅静脉，起始于颅顶及颞区软组织，在颞筋膜的浅面，颧弓根稍上方汇合成前后两支。前支与眶上静脉相交通，后支与枕静脉、耳后静脉吻合，而且有交通文与颅顶导静脉相连。前后支柱颧弓根处汇合成颞浅静脉，下行至腮腺内注入面后静脉。 
2·颈外静脉 颈外静脉是颈部最大的浅静脉，收集颅外大部分静脉血和部分面部深层的静脉血。颈外静脉由前后两根组成，前根为面后静脉的后支，后根由枕静脉与耳后静脉汇合而成，两根在平下顷角处汇合，沿胸锁乳突肌表面斜向后下，至该肌后缘、锁骨中点上方2.5cm处穿颈部固有筋膜注入锁骨下静脉或静脉角。此静脉在锁骨中点上方2.5~5.Ocm处内有二对瓣膜，瓣膜下片宙扩大成囊。颈外静脉的体表投影相当于同侧下顷角与锁骨中点的连线。 
由于颈铃静碎仅被皮肤、浅筋胰及颈阔肌覆盖，位重表浅，管径较大，在小儿病人常被选作穿刺抽血的静脉，尤其在小儿病人拼哭时或压迫该静脉近心端时，静脉怒张明显，更易穿刺。颈部皮肤移动性夫，不易固定，通常颈外静脉不作为穿刺输液的血管，但用硅胶管在此插管输液者日渐多见，使其应用范围扩大。 
3·上肢浅静脉 上肢常用作穿刺的浅静脉主要有手背浅静脉和前臂浅静脉。手背浅静脉较为发达，数目多，相互吻合成静脉网，网的挠侧汇集向上延续为头静脉，网的尺侧汇集成员要静脉。头静脉起始后向上绕过前臂挠侧缘至前臂掌侧面，在肘窝稍下方发出肘正中静脉后;沿航二头肌外侧沟上升，予三角胸大肌间沟穿入深部，汇入锁骨下静脉或胶静糠。员要静脉沿前臂尺侧上升，在肘窝下方转向前面，接收肘正中静脉后，经肱二头肌内侧沟上行至臂中部，穿深筋膜汇入肱静脉。肘正中静脉在肘部连接头静脉与贯要静脉之间，其连接形式变异甚多。前臂正中静脉起自手掌静脉丛，沿前臂前面上升，沿途接受一些属支，并通过交通支与头静脉及贵要静脉相连。前臂正中静脉末端注入肘正中静脉，有的末端分为二支，分别注入贵要静脉和头静脉，这种类型通常无肘正中静脉。 
4.下肢浅静脉 下肢常用做穿刺的浅静脉主要有足背静脉和大隐静脉起始段。足背浅静脉多构成静脉弓或网。弓的外侧端延续为小隐静脉，经外躁后方转至跟键的后面上行。弓的内侧端延续为大隐静脉，该静脉经内躁前方约lcm处沿小腿内侧上升，约于腹股沟韧带中点下方3~4cm处穿卵圆窝注入股静脉。 
(二)操作的解剖学要点 
1·部位选择 根据年龄及病情可选择不同部位的静脉。婴幼儿多选用头皮静脉和颈外静脉，其次选用手背静脉和足背静脉。成人常选用手背静脉和足背静脉。 
2·穿经层次 虽选用的静脉部位不同，但穿经的层次基本相同，即皮肤、皮下组织和静脉壁。因年龄不同，静脉壁的厚度、弹性及硬度有所不同。 
3·进针技术与失误防范 在四肢，通常在欲穿刺部位的近心端扎以束带，以使静脉充盈，便于穿刺。穿刺时固定好皮肤和静脉，针尖斜面向上，与皮肤角度为15度~30度，在静脉表面或旁侧刺入皮下，再沿静脉近心方向潜行然后刺入静脉，见回血后再顺静脉进针少许，将针头放平并固定，进行抽血或注入药物，穿刺时要固定好静脉，尤其是老年病人，血管弹性较差，易于滑动。不可用力过猛，以免穿透静脉。如需长期静脉给药者，穿刺部位应先从小静脉开始，逐渐向上选择穿刺部位，以增加血管的使用次数。如果为一次性抽血检查，则可选择易穿刺的肘正中静脉。穿刺部位应尽可能避开关节，以利于针头固定。四肢浅静脉瓣膜较多，穿刺部位应避开瓣膜。颈外静脉穿刺时应让患儿取仰卧位，两臂贴附身旁，枕头垫于肩下，头偏向穿刺部位的对侧，并尽量后仰，充分显露穿刺部位，以便穿刺时使穿刺针与静脉平行，通常在该静脉的上、申姥段交界处刺入。由于头皮静脉被固定在皮下组织的纤维隔内，管壁回缩能力差，故穿刺完毕后要压迫局部，以免出血形成皮下血肿。 
颈内静脉穿刺置管术应用解剖

颈内静脉穿刺置管术是在穿刺的基础上插管进行全胃外高能营养疗法、中心静脉压测定、建立体外循环的重要方法之一，已广泛运用于临床。对四肢及头皮静脉塌陷或硬化而难以穿刺成功者，选择该途径也是可取的。 
(一)应用解剖学基础 
颈内静脉是颈部最粗大的静脉干，在颅底的颈静脉孔处续于乙状赛，伴随颈内动脉下降，初在该动脉之背侧，后达其外侧，向下与颈总动脉(偏内)、迷走神经(偏后)共同位于颈动脉鞘内。该静脉在胸锁关节后方与锁骨下静脉汇合成头臂静脉。以乳突尖和下顷角连线中点至胸锁关节中点的连线作为颈内静脉的体表投影。甲状软骨上缘水平以上为上姥段，甲状软骨上缘水平以下再分成中、下姥段。颈内静脉上、中、下段的外径分别为12.Omm、13.gmm和14.6mm。胸锁乳突肌位置恒定，其前缘与颈内静脉上、中、下段的中点的距离分别为1.0mm、7.0mm和13.3mm，后缘与颈内静脉上、中、下段的中点的距离分别为19.4mm、l2.7mm和9.3mm。颈内静脉末端膨大，其内有一对静脉瓣，可防止头臂静脉中的血液逆流。 
(二)操作的解剖学要点 
1·部位选择 有侧颈内静脉较粗且与头臂静脉、上腔静脉几乎成一直线，插管容易成功，故选有颈内静脉为宜。从理论上讲颈内静脉各段均可穿刺，但其上段与颈总动脉、颈内动脉距离较近，且有部分重叠，尤其颈动脉寨在该段位置变化较大，故不宜穿刺。下段位置较深，穿刺有不定难度，但表面标志清楚，其位置在胸锁乳突肌二头与锁骨上缘形成的小三角内(锁骨上小凹)。中段位置较表浅，操作视野暴露充分，穿刺时可避开一些重要的毗邻器官，操作较安全，可选此段穿刺。 
2·体姿参考 患者多取仰卧位，肩部垫枕使之仰头，头偏向左侧(因多选右侧穿刺)，操作者站于患者头端。 
3·穿经结构 穿刺针穿经皮肤、浅筋膜、胸锁乳突肌(下段迸针不通过此肌)、颈动脉鞘，即达颈内静脉，颈动脉鞘比较坚韧，与血管壁紧密相连。 
4·进针技术 在选定的部位处，针头对准胸锁关节后下方，与皮肤角度为30度~45度，在局麻下缓慢进针，防止穿透静脉后壁。要求边进针边抽吸，有落空感并回血示已进入颈内静脉内，再向下进针安全幅度较大。进针插管深度应考虑到个体的身长及体型。一般自穿刺点到胸锁关节的距离，加上头臂静脉及上腔静脉的长度，有侧约13.3~14.3cm，左侧为15.8~16.8cm。 
5.失误防范 
(1)颈内静脉是上腔静脉系的主要属支之一，离心脏较近，当有心房舒张时管腔压力较低，故穿刺插管时要防止空气进入形成气栓。 
(2)穿刺时穿刺针进入方向不可过于偏外，因静脉角处有淋巴导管(有侧)或胸导管(左侧)进入，以免损伤。 
(3)穿刺针不可向后过深以免损伤静脉后外侧的胸膜顶造成气胸。 
(4)选有侧颈内静脉比左侧安全幅度大，且易于成功，因有侧颈内静脉与有头臂静脉、上腔静脉几乎呈垂直位，插管插入颈内静脉后可继续向下垂直推进也无失误的可能.
   

锁骨下静脉穿刺置管术应用解剖

锁骨下静脉穿刺置管术是在穿刺基础上插管，适用于需持续补液的病人，以使病人免遭频繁穿刺浅静脉之苦，必要时也可作采血化验、插管加压输液或中心静脉压测定。该静脉口径大，位置恒定表浅，为深静脉穿刺之首选静脉; 
(一)应用解剖学基础 
锁骨下静脉是腋静脉的延续，呈轻度向上的弓形，长3~4cm，直径1~2cm，由第1肋外缘行至胸锁关节的后方，在此与颈内静脉相汇合形成头臂静脉，其汇合处向外上方开放的角叫静脉角。近胸骨角约有侧，两条头臂静脉汇合成上腔静脉。 
锁骨下静脉的前上方有锁骨与锁骨下肌;后方则为锁骨下动脉，动、静脉之间由厚约0.5cm的前斜角肌隔开;下方为第1肋1内后方为胸膜顶。锁骨下静脉下后壁与胸膜仅相距5mm，该静脉的管壁与颈固有筋膜、第1肋骨膜、筋斜角肌及锁骨下筋膜鞘等结构相愈着，因而位置恒定，不易发生移位，有利于穿刺，但管壁不易回缩，若术中不慎易进入空气导致气栓。在锁骨近心端，锁骨下静脉有一对静脉瓣，可防止头臂静脉的血液逆流。 
(二)锁骨上入路操作的解剖学要点 
1·部位选择 穿刺点选在胸锁乳突肌锁骨头的外侧缘与锁骨上缘相交角的尖部向外0.5~1.Ocm处。从解剖角度上讲，以有侧锁骨下静脉穿刺为宜。 
2·体姿参考 一般情况较好的病人取仰卧位，肩部垫枕，头后仰15。并偏向对侧。穿刺侧肩部略上提外展，锁骨突出并使锁骨与第1肋骨之间的间隙扩大，静脉充盈，有利于穿刺。大出血、休克病人应采用头低脚高位，心功能不全者可采用半卧位。 
3·穿经结构 穿经皮肤、浅筋膜即达锁骨下静脉。由于静脉壁是扩张的，故易于穿入。 
4·穿刺技术 ①针尖应指向锁骨与胸锁乳突肌交角尖部方向，即指向胸锁关节处。②进针的深度通常为2·5~4·Ocm，应随病人胖瘦而定。操 作者要边进针边抽吸，见回血后再稍插入少许即可。 
5·失误防范 
(1)穿刺方向始终朝向胸锁关节，不可指向后下方，以免损伤胸膜及肺。 
(2)与颈内静脉相同，锁骨下静脉离心脏较近，当右心房舒张时，其压力较低，操作与输液时要严防空气进入发生气栓。 
(三)锁骨下人路氓作的解剖学要点 
1;部位选择 在锁骨下方，锁骨中点内侧1~2cm处为穿刺点，也有在锁骨上入路穿刺点向下作垂线与锁骨下缘相交，英交点处作为穿刺点。多选择右侧。 
2·体姿参考 采取肩垫枕的仰卧头后垂位，头偏向对侧，也可将床尾抬高，以利于穿刺时血液向针内回流，避免空气进入静脉发生气栓。穿刺侧的上肢外展45度，后伸30度位以向后牵拉锁骨。据解剖所见，锁骨上入路易损伤胸膜，而锁骨下入路一般不易损伤胸膜，操作方便，易穿刺，故锁骨下入路较上入路成功率高。 
3·穿经层次 穿刺针穿经皮肤、浅筋膜、胸大肌及锁骨下肌达锁骨下静脉，其厚度为3~4cm。 
4·进针技术 针头与胸部纵轴角度为45度，与胸壁平面角度呈15。进针，导管欲达上腔静脉左侧需插入l5cm，右侧则插入l2cm。 
5·失误防范 
(1)针尖不可过度向上向后，以免伤及胸膜。 
(2)锁骨下静脉与颈内静脉相会处恰为针尖所对，继续进针的安全幅度不如锁骨上入路大，故不可大幅度进针。 
(3)防止空气进入。
   

侧脑室穿刺术应用解剖

侧脑室穿刺术可用于(1)测定脑室压力，进行颅内压监护或检查脑脊液成分.(2)行脑室造影术,向脑室内注入酚磺肤或靛烟脂，根据腰椎穿刺色素出现的时间或尿中排出酚磺肤量，判断脑积水的性质。（3）颅内压增高出现脑疝等险情时，应迅速进行脑室穿刺。（4）开颅术揭开骨瓣后或颅后窝手术时虽应用脱水药物，但脑张力仍很高，切开硬脑膜有困难者应行脑室穿刺减压。（5）化脓性脑膜炎，脑脊液呈脓性，药物控制有困难时，应行脑室穿刺，以大量生理盐水反复冲洗，然后注入抗生素。（6）行脑室引流或侧脑室、小脑延髓池分流术。 
(一)应用解剖学基础" 
脑室系统是位于脑内的腔隙，包括侧脑室、第三脑室、第四脑室及连结它们的孔道。脑室壁由室管膜覆盖，室内有分泌脑脊液的脉络丛。脑室内脑脊液约20m1，由于脑室的大小变异较大，故含量变化也较大。 
1.侧脑室的位置及形态 侧脑室左有各一，是脑室系统中最大者，位于大脑半球内借室间孔与狭窄的第3脑室相连通。侧脑室呈弯曲的弓形，包绕在尾状核的周围，从前向后再向下分成前角、中央部、后角和下角。前角自室间孔向前伸入额叶，额状切面呈三角形。侧脑室前角上方以胼胝体为界，内侧以透明隔的前部为界，底为膨大的尾状核头，前方为盲端，位于胼胝体膝的后面。中央部稍弯曲，由室间孔伸展至胼胝体后部，横切面呈三角形，顶由胼胝体下面构成。内侧壁为透明隔的后部，底由外侧至内侧为尾状核、终纹、丘脑上面的外侧部、脉络丛和窜窿的外侧缘。后角伸入枕叶，顶和外侧壁由肿服体构成，再向外为视放射。内侧壁上有两个纵行膨大，上方的叫后角球，由胼胝体枕钳形成，下方的为禽距，由距状裂内陷而成。后角长度的变异很大，有时缺如。下角在丘脑的后方弯向下，然后前进入硕叶，其顶和外侧壁为胼胝体，尾状核尾、终纹和杏仁核也位下角的顶，底由海马、海马伞、脉络丛和侧叶副隆起构成，前方的盲端终止于距顿极大约甘2.5Cm外，后方与后角结合处呈三角形，称侧副三角。在脑室造影时，侧脑室通常分为以下各部:第一部为前角，位于尾状核头前方转向下外侧部分。第二部分为前角其余部分。第三部分为中央部的最高部。第四部为侧副三角，也称房区。第五部分为后角。第六部为下角。X线造影测的侧脑室各部与脑表面的距离。 
侧脑室的容积约为7cm2，两侧容积等大者占37%，左侧较大者占48%，有侧较大者占15%。两侧脑室之间的宽度为8.5cm，下角至颅骨内板的距离为4.Ocm。据中国人测量材料，两侧脑室前角间距为4.Ocm，下角间距为9.Ocm，侧脑室中央部宽3.5cm，前角长3.5cm，中央部长4.5cm。 
2.脑脊液产生及循环 脑脊液是中枢神经内的一种无色透明液体。总量为125m1，压力是686～1765Pa(70～18OmmH2O)。脑脊液产生于各脑窒的脉络丛，其申绝大部分产自侧脑室脉络丛，然后从侧脑室经室间孔进入第三脑室，与第三脑室脉络丛产生的脑脊液汇合，流入中脑水管及第四脑室，再汇合第四脑室脉络丛产生的脑脊液，从五中孔和外侧孔流入蛛网膜下腔。围绕脑和脊链周圃的脑脊液通过两条路途归入静脉。主要的途径是通过蛛网膜粒渗透到硬脑膜静脉囊，其次是通过脑、脊神经周围的淋巴间隙取道淋巴系统归入静脉。 
脑脊液有两种作用，一是形成防护水套起保护作用，二是起调节颅内压作用。水平侧卧位的脑脊液压为98OPa。硬膜鞘起简单流体静力学系统的作用，因此，当人坐起 来时，腰部的脑脊液压可达到3172.2～5393.SPa之间，而脑室的液体压下降至大气压以下。脑脊液经过的通道有一些部位较狭窄且易于堵塞，如室间孔、第三脑室、中脑水管、第四脑窒与蛛网膜下腔交通的孔道，以及小脑幕切迹外圃绕申脑的蛛网膜下腔等。这些部分若有堵塞，将引起颅内压增高和脑室扩大。 
(二)操作的僻剖学要点 
1.部位选择 前角穿刺，在冠状缝前2.Ocm，距正申线2.5cm的交点处，针头垂直指向两外耳道之间的假想线。后角穿刺，在枕外隆凸上方6～7cm及矢状线旁3cm的交点处。 
2.体姿参考 患者取俯卧位或侧卧前倾位。 
3.穿经层次 穿经皮肤、浅筋膜、帽状键膜、键膜下疏松结缔组织和颅骨外膜。在颅骨上钻孔以显露硬脑膜。将硬脑膜作十字切开至骨孔边缘，在无血管的大脑表面稍行切开。将脑室穿刺针刺入。 
前囱未闭合的婴贴可于前囱侧角稍靠前居中线位及进针方向1.0～1.5cm处垂真刺入，针头穿过头皮后即指向同侧外耳道方向徐徐前进，每向前刺入0.5cm，即将针芯取出一次，看有无脑脊液流出。 
4·进针技术与失误防范 
(1)前角穿刺 穿刺针头与矢状面平行，针尖向后向下，对准两侧外耳道连线，刺入深度约4.0～6.0cm。 
(2)后角穿刺 穿刺针指向前外方，与矢状面成15o角，即向穿刺侧眉弓的外端。刺入5～6c而即可进入后角。 
脑室穿刺有一定危险性，须由有经验的医生操作或在其指导下进行。术前应按需要选好穿刺点。要严格消妻，以防感染。针刺入要缓慢，刺入3cm后，每推进lcm拔出针芯，观察有无脑脊液流出。进针过程中严禁针身摆动，更不可中途改变方向，以免造成脑组织损伤及出血。当脑脊液从针内溢出时，表示脑压高，应用针芯或手指堵住针管，以免放液速度过快。否则，脑压骤降，可导致一系列的严重并发症，例如脑皮质突然下陷，颅内出现负压，使硬脑肢与颅骨剥离而引起出血等。
腹腔穿刺术应用解剖

腹腔穿刺术是借助穿刺针直接从腹前壁刺入腹膜腔的一项诊疗技术。确切的名称应该是腹膜腔穿刺术。其目的是: ①明确腹腔积液的性质，找出病原，协助诊断。②适量的抽出腹水，以减轻病人腹腔内的压力，缓解腹胀、胸闷、气急，呼吸困难等症状，减少静脉回流阻力，改善血液循环。③向腹膜腔内注入药物。④注入广定量的空气(人工气扳)以增加腹压，使膈肌上升，间接压迫两肺，减小肺活动帽废，促进肺空洞的愈合，在肺结核空洞大出血时，人工气腹可作为一项止血措施。 
(一)应用解剖学基础 
1.腹部的标志线和分区 (略) 
2.腹部的体表标志 
(1) 脐 位于腹白线中点处，相当于3～4膜椎椎体平面。 
(2) 髂前上棘 
3.腹前外侧壁的层次 腹前外侧壁的厚薄因人而异，由浅入深可分为6层: 
(1)皮肤 腹部皮肤薄而富有弹性，松松地覆盖浅筋膜。下腹部更具移动性和伸展性，可适应生理性或腹内压增大时的腹部膨胀。 
(2)浅筋膜(皮下组织) 由脂肪及疏松结缔组织构成。此层的厚薄，直接关系到穿刺时的进针深度。一般成人下腹部腹壁全层厚度为1～2cm，而特别肥胖者，仅此层即可超过2cm。反之，体质甚差或长期大量腹水病人，腹压长期过大，致腹壁高度紧张，腹壁厚度可小于lcm。 
浅筋膜在脐平面似下分两层，浅层为脂肪层，又称康伯(camper)氏筋膜，由脂肪组织构成，向下与大腿的脂妨层相续;深层为膜性层，又称斯卡帕(Scarpa)氏筋膜，由富有弹性纤维的膜样组织构成。此层在中线处附着于腹白线，两侧则向下于腹股沟韧带下方1横指处，止于大腿阔筋膜，在耻骨结节和耻骨联合间向下与会阴浅筋膜相连。 
浅筋膜层的血管分布较少，易发生感染。腹前壁下半部浅筋膜内有两条动脉，即腹壁浅动脉和旋髂浅动脉；浅静脉较为丰富，彼此吻合成网，尤其在脐区更为发达，脐以上的浅静脉经胸腹壁浅静脉注入腋静脉，脐以下经腹壁浅静脉注入股静脉或大隐静脉。当门脉高压时，门静脉的血流可经附脐静脉返流至脐周围静脉网，间接与上、下腔静脉形成吻合，建立侧支循环，从而引起脐周围静脉怒张，这类病人腹穿时应在腹壁上注意观察。 
(3)深筋膜和肌层 深筋膜较薄。肌层包括妓直肌和其外侧的三层阔肌。腹直肌位于中线的两侧，被腹直肌鞘包裹，腹直肌鞘由外侧三层阔肌的键膜构成，分前、后两层。前层较为完整，后层在脐下4～5cm处缺如，从有到无形成一弓状游离缘，称弓状线(半环线)。弓状线以下腹直肌的探面仅为增厚的腹横筋膜，腹壁下动脉位于其中。该动脉行于腹直肌内面，有两条静脉伴行，其体表投影相当于腹股沟韧带中、内1/3段交界处与脐的连线。因此，左下腹穿刺宜在脐与左髂前上棘连线的中、外1/3段交界处刺入，若穿刺点偏内，一旦损伤腹壁下血管，有出血的危险。 
三层阔肌由浅入深分别为腹外斜肌、腹内斜肌和腹横肌，其纤维呈交叉排列，可增强腹壁抵抗力。 
(4)腹横筋膜 为衬附于腹横肌和腹直肌鞘后层深面的一薄层纤维膜，与肌肉结合疏松，但与后层紧密相连。在接近腹股沟韧带和腹直肌外缘处逐渐增厚致密。腹穿通过此层时有突破感，易被误认为已入腹膜腔。 
(5)腹膜外腊肪 填充于腹横筋膜与壁腹膜之间的脂肪组织。上腹部菲薄，下腹部特别是腹股沟区较发达。此层与腹膜后间隙的疏松组织相连续，如果穿刺后腹水从刺破的壁腹膜外漏，很容易进入和积聚在疏松的腹膜外脂肪层内，并向腹膜后间隙扩散。为此，腹穿完成后除立即束以多头腹带外，只要病情允许，病人应暂取平卧位，以减小下腹部压力。对但形成大量腹水初次穿刺的病人，在诊断性穿刺的同时，应放出适量腹水，以免腹压太高，造成穿刺孔闭合不良，腹水外漏。 
(6)壁腹膜 为腹前外侧壁的最内层，在脐平面以下，腹前壁的腹膜形成以下皱襞:中线上为脐正中襞，其深面为脐尿管索，是胚胎时期脐尿管的遗迹，外侧为脐内侧襞，其深面为脐动脉索，是胚胎时期脐动脉的遗迹;最外侧为脐外侧襞，其深面是腹壁下动脉。 
4腹膜 为薄而光滑的浆膜，衬于腹壁内面并包被腹、盆腔脏器的表面。衬于腹壁内面的腹腔称壁腹膜，贴覆于脏器表面的腹膜称脏腹膜，两部分互相移行，共同围成的不规则浆膜间隙称腹膜腔。男性腹膜腔为一密闭的腔隙;女性腹膜腔则借输卵管、子宫腔及阴道与外界相通。腹水时，由于腹水对输卵管的压迫，加上输卵管是一对弯曲的肌性管道，腹水不会沿上述途径自行排出。 
(1)腹膜的功能 腹膜具有很强的分泌、吸收、防御和修复等功能。正常腹膜分泌少量浆液，对脏器有保护、润滑以减少摩擦的作用。腹膜还有吸收功能，吸收腹膜腔少量积液和空气。腹膜各部的吸收能力不一，上部吸收能力较强而下部吸收能力较弱，因此，腹膜炎的病人应取半卧位，以减少毒素的吸收，降低中毒症状; 
(2)腹膜与脏器的关系 根据腹膜包裹脏器的程度，将腹、盆腔脏器分为三类:①凡脏器表面完全被腹膜包裹的，称腹膜内位器官，这类器官的活动度较大，如胃。空肠、回肠、乙状结肠、阑尾、脾等。②凡脏器表面大部分被覆腹膜，称为腹膜间位器官，如肝、升结肠、降结肠、膀恍、子宫等。③凡脏器仅一面被腹膜覆盖，称腹膜外位器官，如肾、输尿管、胰等。 
(3)腹膜形成的结构 腹膜由壁层移行为脏层，或由一个脏器移行到另一个脏器，其移行的部分常形成网膜、系膜和韧带。腹穿涉及到的腹膜形成结构及包裹脏器有:①空、回肠及其系膜，空、回肠长约5～6m，被呈扇形的小肠系膜包裹，小肠系膜根附于腹后壁，长约l5cm。由于小肠系膜长，空、回肠活动度较大，容易受腹水的作用而改变位置。②乙状结肠及其系膜:乙状结汤位于左髂窝内，长约4Ocm，除髂窝的一小段无系膜外，其余均被腹膜包裹，并形成乙状结肠系膜，系膜长约llcm，所以乙状结肠的活动度较大，可降入盆腔，也可移至右下腹。左下腹穿刺时，勿伤及乙状结肠。③膀恍:膀腕位于盆腔内，耻骨联合的后方，属腹膜间位器官。在活体其形态和位置随功能状态的不同有很大变化，膀恍充盈时，膀恍顶可明显高出耻骨联合上缘，故行腹穿时，必须嘱病人排空尿液。 
5.腹前壁的神经 腹前壁由第7～11肋间神经、肋下神经、髂腹下神经及髂腹股沟神经支配，它们由上而下呈节段性分布，司理腹前外侧壁的皮肤、肌肉和壁腹膜，所以腹穿时局部浸润即可达麻醉目的。 
6.腹水对脏器位置的影响 除腹膜外位器官和盆腔脏器外，腹腔内大部分器官都有一定的活动性。在腹水的推移、"漂浮"作用下，饭膜内位器官(如空肠、回肠、横结肠、乙状结肠等)容易改变各自的位置。当穿刺放出大量腹水之后，腹腔压力骤降，腹壁松弛，被推移的脏器复位，或超复位而下降，结果牵拉系膜和神经血管，病人出现腹部不适。腹腔内压的突然下降，还可以使大量血液滞留于门静脉系统，回心血量减少，影响工常的循环功能，发生休克，甚至对肝硬化病人可诱发肝昏迷。所以，放腹水时要控制速度，以每小时1000m1左右为宜;不能过快。一次放出的腹水量不应超过5000m1。在放腹水过程中最好一边放一边自上而下将腹带裹紧，避免上述并发症。为了注入气体增加腹压以治疗肺部疾患的腹腔穿刺，要掌握注气速度和注气量(一次注气量不超过1500ml)，逐渐调整腹压，以免引起病人恶心、呕吐等胃肠道的刺激症状; 
(二)操作的解剖学要点 
1.部位选择 穿刺点可选择以下三处。 
（1）脐与耻骨联合上缘间连线的中点上方lcm(或连线的中去段)偏左或有1～2cm，此处无重要器官，穿刺较安全。 
(2)左下腹部穿刺点 脐与左铬前上棘连线的中、外烤段交界处，此处可避免损伤腹壁下动脉，肠管较游离不易损伤。 
(3)侧卧位穿刺点 脐平面与腋前线或腋中线交点处。此处穿刺多适于腹膜腔内少量积液的诊断性穿刺。 
2.体姿参考 根据病情和需要可取坐位、半卧位、平卧位，并尽量使病人舒服，以便能够耐受较长的操作时间。对疑为腹腔内出血或腹水量少者行实验性穿刺，取侧卧位为宜。 
3.穿经层次 不同穿刺点穿经层次的差别主要在肌层。 
(1)下腹部正中旁穿刺点层次 皮肤、浅筋膜、腹白线或腹直肌内缘(如旁开2cm，也有可能涉及到腹直肌鞘前层、腹直肌)、腹横筋膜、腹膜外脂肪、壁腹膜，进入腹膜腔。 
(2)左下腹部穿刺点层次 皮肤、浅筋膜、腹外斜肌、腹内斜肌、腹横肌、腹横筋膜、腹膜外脂肪、壁腹膜，进入腹膜腔。 
(3)侧卧位穿刺点层次 同左下腹部穿刺点层次。 
4.进针技术与失误防范 
(1)对诊断性穿刺及腹膜腔内药物注射，选好穿刺点后，穿刺针垂直刺入即可。但对腹水量多者的放液，穿刺针自穿刺点斜行方向刺入皮下，然后再使穿刺针与腹壁呈垂直方向刺入腹膜腔，以防腹水自穿刺点滑出。 
（2）定做要准确，左下腹穿刺点不可偏内，避开腹壁下血管，但又不可过于偏外，以免伤及旋髂深血管。 
(3)进针速度不宜过快，以免刺破漂浮在腹水中的乙状结肠、空畅和回肠，术前嘱病人排尿，以防损伤膀胱。进针深度视病人具体情况而定。 
(4)放腹水速度不宜过快，量不宜过大。初次放腹水者，一般不要超过5000m1(但有腹水浓缩回输设备者不限此量)，并在2小时以上的时间内缓慢放出，放液中逐渐紧缩已置于腹部的多头腹带。 
(5)注意观察病人的面色、呼吸、脉搏及血压变化，必要时停止放液并及时处理。 
(6)术后卧床休息24小时，以免引起穿刺伤口腹水外渗。 
股静脉穿刺术应用解剖

股静脉穿刺术适用于外周浅静脉穿刺困难，但需采血标本或需静脉输液用药的患者。也适用于心导管检查术，临床上最常用于婴幼儿静脉采血。 
(一)应用解剖学基础 
股静脉是下肢的主要静脉干，其上段位于股三角内。股三角的上界为腹股沟韧带，外侧界为缝匠肌的内侧缘，内侧界为长收肌的内侧缘，前壁为阔筋膜，后壁凹陷，由髂腰肌与耻骨肌及其筋膜所组成。股三角内的血管、神经排列关系是:股动脉居中，外侧为股神经，内侧为股静脉。寻找股静脉时应以搏动的股动脉为标志。 
(二)操作的解剖学要点 
1.部位选择 穿刺点选在格前上棘与耻骨结节连线的中、内焰段交界点下方2～3cm处，股动脉搏动处的内侧0.5～1.Ocm。 
2.体姿参考 病人取仰卧位，膝关节微屈，臂部稍垫高，髋关节伸直并稍外展外旋。 
3.穿经层次 需穿经皮肤、浅筋膜、阔筋膜、股鞘达股静脉。 
4.进针技术与失误防范 在腹股沟韧带中点稍下方摸到搏动的股动脉，其内侧即为股静脉，以左手固定好股静脉后，穿刺针垂直刺入或与皮肤角度呈30度～40度刺入。要注意刺入的方向和深度，以免穿入股动脉或穿透股静脉。要边穿刺边回抽活塞，如无回血，可慢慢回退针头，稍改变进针方向及深度。穿刺点不可过低，以免穿透大隐静脉根部。 
前囟、后囱穿刺术

新生儿在疾病诊治申常需经静脉采集血液以供检查，因在四肢、头皮及颈部的浅静脉穿刺不易成功，常在失败后改用前囟或后囟穿刺取血。前、后囟穿刺术是以穿刺部位命名的技术，实际上是将针穿入硬脑膜静脉窦内。经囟穿刺取血方法简便，成功率高，适用于前、后囟未闭合的婴幼儿。 
(一)应用解剖学基础 
硬脑膜静脉窦为两层硬脑膜形成的腔隙，内衬有内皮，其中流动着血液。前、后因穿刺术所穿入的硬脑膜静脉窦为上矢状窦。上矢状窦在大脑镰上缘，颅顶骨矢状沟内，前方起自盲孔，向后终于窦汇。 
囱是新生儿颅盖各骨间尚未骨化的膜性结构，主要有前囟和后囟。前囟位于额骨与矢状缝前端之间，呈菱形，出生后第3个月其直径为26mm，面积为137mm2，男性略大于女性。前以后逐渐变小，通常在1～2岁司闭合。后囟位于人字缝与矢状缝相交处，其形态有多种;其中三角形占46.9%始，还有点状(将要闭合)、人字形及椭圆形。后囟多在出生后2～3个月闭合。前、后囱处从皮肤到上矢状窦的软组织厚度分别为4.0～4.5mm和4.5～5.0mm。 
(二)操作的解剖学要点 
1.部位选择 前囟的穿刺点选择在前囟的后角正中，后囟的穿刺点选择在后囟正中。 
2.体姿参考 前因穿刺取仰卧位，后囟穿刺取俯卧位，操作者站在患儿头侧，助手右手托着颈部，左手固定头部，使上矢状窦与操作台面垂直。 
3.穿经结构 穿刺针穿经皮肤、浅筋膜、帽状键膜及囱的膜性结构达上矢状窦。 
4.进针技术与失误防范 
可用执笔式持注射器刺入。前囟穿刺时在穿刺点针与头皮间斜向45。进针，针尖指向眉间。后囟穿刺时在穿刺点刺向颅顶方向，针与头皮角度呈35度～40度。穿刺深度4～5mm，不超过lOmm。新生儿后囟穿刺易于成功。稍大的婴幼儿应选前囟穿刺。前囟处上矢状窦较细，穿刺难度较大。穿刺时进针方向应沿头颅正中矢状方向，不可偏向两侧，以免损伤脑组织。要边进针边回抽，有落空感后即停止进针。针头不宜过粗，囟硬脑膜缺乏弹性，拔针后针眼不会立即自行闭合，应行局部压迫片刻，以减少漏血。
   

 

  心包穿刺术应用解剖

心包穿刺术是借助穿刺针直接刺入心包腔的诊疗技术。其目的是：（1）引流心包腔内积液，降低心包腔内压，是急性心包壤塞症的急救措施。（2）通过穿刺抽取心包积液，作生化测定，涂片寻找细茵和病理细胞、作结核杆菌或其他细茵培养，以鉴别诊断各种性质的心包疾病。（3）通过心包穿刺，注射抗生素等药物、进行洽疗， 
(一)应用解剖学基础 
1.体表标志 
(1)胸骨 位于胸前壁正中的皮下，由胸骨柄、体、剑突三部分组成。胸骨柄与胸骨体相接处，形成一个稍向前突的钝角，称胸骨角，两侧接第二对肋软骨，是胸前壁计数肋骨数目的体表标志。 
(2)胸骨下角 即两侧肋弓在正中线相交形成向下开放的夹角，约700～900，角内夹有剑突。 
2.心脏和心包的体表投影 (略) 
3.心脏相对浊音界 叩诊可以确定心脏的绝对和相对浊音界。正常人的心右界几乎与胸骨右缘相合，但在第4肋间处可在胸骨右缘之外;心左界在第2肋间几乎与胸骨左缘相合，向下则逐渐左移形成向外凸起的弧形。。 
4.心前区层次 心前区厚薄个体差异不大，由浅人深分5层; 
(1)皮肤和浅筋膜 (见胸腔穿刺术) 
(2)深筋膜和肌层 胸前壁胸骨两树有脑大肌的起点。 
(3)肋间组织 胸前壁胸骨两侧的肋间隙内有肋间外韧带、肋间内肌、1～6肋间血管的终支、2～6肋间神经的前皮支。 
①肋间外韧带，肋间外肌从后方的肋结节向前达肋与肋软骨交界处，再向前移行为腱膜，直达胸骨侧缘，此腱膜称肋间外韧带。 
②肋间内肌:位于肋间外韧带的深面，自胸骨侧缘起向后达肋角。 
③1～6肋间血管的终支:较细小，在胸骨外侧缘浅出至浅筋膜。 
④2～66肋间神经的前皮支:肋间神经于肋间隙前端近胸骨处，横越胸廓内动脉的前方穿肋间内肌、肋间外韧带及胸大肌，达浅筋膜内，末梢成为前皮支，分布于相应肋间隙前端的胸前皮肤。所以，局部浸润可达麻醉目的。 
(4)胸内筋膜 胸内筋膜各处厚薄不一，紧贴胸骨、肋软骨后面的部分比较发达，向下覆于脯窝窿的上面，改名为脯筋膜。胸廓内动脉和两条伴行静脉位于上位6个肋软骨、肋间内肌内面的胸内筋膜内，并在胸骨外侧1～2cm处，垂直下降至腹直肌鞘，改名为腹壁上动脉。 
5.胸骨下穿刺点层次 
(1)皮肤和浅筋膜 (见腹腔穿刺术) 
(2)腹直肌 
(3)膈肌 位于胸、腹腔之间，为一扁平的膜状肌，呈弯窿状，起于胸廓下口，周围为肌质，肌纤维走向中央移行为中心健。起始部分为胸骨部、肋部和腰部三部分。胸骨下心包穿刺时穿经胸骨部。 
(4)膈筋膜 胸内筋膜移行到膈窝窿上面的部分。 
6.心包 为包裹心脏及其大血管根部的密闭性纤维浆膜囊，可分为纤维性心包和浆膜性心包两部分。 
(1)纤维性心包 为坚韧的纤维结缔组织膜。根据部位分四部分:①膈部:以纤维层与膈穿刺时穿经此部。②胸肋部:此部大部分被左、右肺及左、右胸膜的前缘遮盖，在胸中心键和一小部分肌质紧密相贴，胸骨下心包骨下部的左半及左侧第4～6肋软骨的胸骨端，直接与胸前壁相贴，此区域称心包游离部(心包裸区)。在左侧壁胸膜的肋胸膜和纵隔胸膜反折线距胸骨左缘的距离为:4、5肋间隙，成人约0.4～0.5cm，新生儿约0.5～0.7cm。所以，在心前区做心包穿刺时，常有伤及胸膜的可能，应予以注意。③外侧部:被纵隔胸膜覆盖，两者之间有脯神经及心包膈血管通过。④后部:以疏松结缔组织与食管、主动脉胸部(胸主动脉)相连。 
(2)浆膜性心包 由浆膜构成，分脏、壁两层。脏层紧贴心肌层，在大血管根部反折至纤维性心包的内面，形成壁层。脏、壁层相互移行形成密闭潜在腔隙称心包腔。腔内有浆膜分泌的少量浆液，以减少心搏动时脏、壁层的摩擦。病理情况下，分泌屋增多，即心包腔积液。大量积液可压迫心脏，心浊音界扩大，听诊时心音减弱。壁层心包在纤维性心包的胸肋部内面移行为脯部处，形成一隐窝，其深度为1～2cm，不被心脏所充满，称心包前下羹寸是心包积液游留处，为心包腔穿刺的适宜部位; 
(二)操作的解剖学要点 
1.部位选择 常用穿刺部位有两个。 
(1)心前区穿刺点 于左侧第5肋间隙，心浊音界左缘向内1～2cm处，沿第6肋上缘向内向后指向脊柱进针。此部位操作技术较胸骨下穿刺点的难度小，但不适于化脓性心包炎或渗出液体较少的心包炎穿刺。 
(2)胸骨下穿刺点 取左侧肋弓角作为胸骨下穿刺点，穿刺针与腹壁角度为30o～450，针刺向上、后、内，达心包腔底部;针头边进边吸，至吸出液体时即停止前进。 
2.体姿参考 多取坐位或半卧位。 
3.穿经结构 
(1)心前区穿刺点 皮肤、浅筋膜、深筋膜和胸大肌、肋间外韧带、肋间内肌、胸内筋膜;纤维性心包及壁层心包，进入心包腔。进针深度成人约2～3cm。 
(2)胸骨下穿刺点 皮肤、浅筋膜、深筋膜和腹直肌、脯肌胸肋部、脯筋膜、纤维性心包及壁层心包，进入心包腔。进针深度成人约3～5cm。 
4·进针技术与失误防范 
(1)掌握好穿刺方向及进针深度。 
(2)进针速度要慢，当有进入心包腔的感觉后即回抽有无液体，如未见液体，针头亦无心脏搏动感时尚可缓缓边进边抽。若针头有心脏搏动感应立即将针头稍后退，换另一方向抽取，避免损伤心及心的血管。 
(3)抽液速度宜缓慢，首次抽液量以100m1左右为宜，以后每次抽液300～500ml，避免抽液过多导致心急性扩张。助手应注意随时夹闭胶管，防止空气进入心包腔。 
(4)术中密切观察病人的脉搏、面色、心律、心率变化，如有虚脱等情况，应立即停止穿刺，将病人置于平卧位，并给予适当处理。 
(5)术后静卧，24小时内严密观察脉搏、呼吸及血医情况。心电图或心电示波监护下进行心包弃刺。 
此方法较为安全。用一根两端带银夹的导线，连接在胸导联和穿刺针上，接好地线，检查机器确无漏电。穿刺中严密观察心电图变化，一旦出现ST段抬高或室性心律失常，表示针尖刺到心脏，应立即退针。穿刺部位、层次等同前。 
 
肝脏穿刺术应用解剖

肝脏穿刺术是借助穿刺针直接刺入肝脏的一种诊疗技术。可分为肝脓肿穿刺术和肝活组织穿刺术。前者适用于抽出脓液以治疗肝脓肿及辅助病因诊断;后者适用于通过临床、实验室或其佃辅助检查，仍无法确诊的肝脏疾患。另外，临床推广应用的经皮肝穿刺胆管造影术(PTC)及置管引流术(PTCD)，也属肝脏穿刺术的范畴，本节侧重介绍前两种穿刺术。 
(一)应用解剖学基础 
1.胸部标志线、肺及胸膜下界的体表投影、肝体表投影略。 
2.胸侧壁至腹膜腔的层次结构 
(1)皮肤至膈胸膜 (见胸腔穿刺术) 
(2)膈肌(见心包穿刺术) 
(3)膈下壁腹膜 借致密结缔组织与膈肌紧密相接，不易剥离。 
3.肝脏 为人体最大的腺体，重约1500克，质软而脆，易破裂出血，功能复杂。 
(1)肝的位置 肝大部我位于右季肋区和腹上区，小部分可达左季肋区。肝的上面基本与膈穹隆一致。肝右叶上面与右肋膈隐窝和右肺下叶借膈肌相邻。活体肝的位置多不固定，可随呼吸、内脏活动及体位改变而出现差异。正常呼吸时，其升降之差约为2～3cm，这是肝脏穿刺时训练屏息呼吸，避免损伤肝脏的重要原因。 
(2)肝上腹膜间隙(膈下间隙) 肝属腹膜间位器官，其上面的脏腹膜与膈下面的壁腹膜之间构成肝上腹膜间隙。肝上腹膜间隙可分为两个:（1）右膈下间隙，位于膈与肝右叶之间。（2）左膈下间隙，位于膈与肝左叶前上面之间。此外，肝右叶上面后份，还有膈下腹膜外间隙，即肝裸区，为肝穿刺行肝内胆管造影术的穿刺部位之一。 
(3)肝的组织结构 肝表面的浆膜下为富有弹力纤维的结缔组织被膜，该结缔组织在肝门处增多，伴随血管、胆管进入肝实质，将肝实质分为许多肝小叶。肝小叶呈不规则的棱柱体，长约2mm，宽约lmm，每个肝小叶的中轴都贯穿着一条中央静脉。在肝小叶的横切面上，可见以中央静脉为中心，肝细胞呈放射状排列形成的肝细胞索。肝细胞索是单行肝细胞排列成的板状结构，称肝板。肝细胞排列不整齐，凹凸不平，相邻肝板彼此吻合成网状。肝细胞是多角形的上皮细胞，肝细胞酌形态和结构变化，往往反映出肝脏的功能状态，所以，肝活组织穿刺(针取)术，有助于某些肝脏疾患的诊断。 
(4)肝内管道系统 在肝内血管和肝管的铸型腐蚀标本上，可见肝内管道密集，几乎呈海绵状。可分为肝门血管系(包括门静脉系、肝动脉系)、肝静脉系、肝管系。其中门静脉系和肝静脉系在肝内的分支和属支较粗。所以，肝脏穿刺术有大出血的危险。 
(二)操作的解剖学要点 
1.部位选择 
(1)肝脓肿穿刺 准确叩出肝浊音界，取有腋前线第8、9肋间隙或以肝区压痛最明显处为穿刺点。术前结合超声检查，明确脓肿位置、范围，以协助确定穿刺部位、方向及进针深度。 
(2)肝活组织穿刺 一般取右腋前线第8肋间隙或腋中线第9肋间隙为穿刺点。肝肿大超过肋缘下5cm以上者，亦可自有肋缘下穿刺。 
2.体姿参考 取仰卧位，躯体有侧靠近床沿，有上肢屈肘置于枕后。 
3.穿经结构 两种穿刺层次基本相同，由浅入深有9层，即皮肤、浅筋膜、深筋膜及 
腹外斜肌、肋间组织、胸内筋膜、壁胸膜、肋膈隐窝、膈、腋下间隙，进入肝实质。 
4.进针技术与失误防范 
(1)术前向病人解释穿刺目的，要求反复训练屏息方法(深吸气后于呼气末，屏气片刻)，以便配合操作。 
(2)一定要在患者屏息状态下进针和拔针，切忌针头在肝内转换方向、搅动，仅可前后移动，改变深度，以免撕裂肝组织导致大出血。肝脓肿穿刺深废一般不超过8cm，肝活组织穿刺一般以不超过6cm为妥。 
(3)术中防止空气进入。 
(4)术后密切观察患者有无腹痛或内出血征象，必要时紧急输血，并请外科会诊。

  皮下注射术应用解剖

(一)应用解剖学基础 
皮下组织即浅筋膜，由位于皮肤和深筋膜之间的疏松结缔组织和脂肪组织构成。皮下组织中含有丰富的血管、神经、淋巴管及纤维成分。纤维成分的多少与皮肤的移动性有关，凡皮肤移动性较大处，其纤维成分较少，反之，纤维成分较多。皮下组织的厚度随年龄、性别及部位不同而有差别，如腹部皮下组织可达3cm，而眼睑等处因不含脂肪，皮下组织较薄。 
(二)操作的解剖学要点 
1．部位选择 一般注射点选择在臂外侧三角肌下缘中区处;亦可在前臂外侧、腹壁、背部及股外侧部等处。这些部位皮下组织疏松，摩擦机会少，便于注射。 
2·体姿参考 患者多取坐位，亦可取仰卧位。 
3．穿经结构 针头穿经表皮、真皮达浅筋膜。 
4．进针技术与失误防范 术者用左手绷紧注射部位的皮肤，右手持注射器，针头斜面向上，使针与皮肤呈30。~40。夹角，斜行刺入皮下组织，进针深度一般为针梗的2/3。皮下注射应注意以下几点:(1)因皮内含有丰富的神经末梢，为减少疼痛，进针和拔针时动作应迅速。（2）因浅筋膜中含有较大的静脉，为防止药液直接入血，故进针后应回抽活塞，无回血后方可注入药物。(3)注射不要过浅，以免将药液注入皮内。 

股外侧肌注射术

(一)应用解剖学基础 
1.股外侧肌 股外侧肌是股四头肌的四头中最宽厚者，位于大腿的外侧及后部，其内侧为股直肌和股中间肌。股外侧肌起于股骨大转子根部及股骨粗线外侧唇等处，向下移行于股四头肌腱，止于髌骨上缘、膝关节囊等处。 
营养股外侧肌的血管为旋股外侧动脉，该动脉起自股深动脉外侧壁，向外侧至缝匠肌、股直肌与格腰肌之间分为升支和降支，降支柱股直肌的后方向外下走行至股外侧肌中部前缘分支营养该肌，支配股外侧肌的神经为股神经的股外侧支，此支与旋股外侧动脉及其降支伴行至股外侧肌。 
2.髂胫束及阔筋膜张肌 髂胫束为股部阔筋膜的一部分，其上端借臀肌筋膜连于髂嵴，经股外侧肌表面向下止于腔骨外侧髁。阔筋膜张肌肌腹位于髂胫束的上部两层阔筋膜之间。 
(二)操作的解剖学要点 
1.部位选择 选择在大腿中段外侧7.5cm宽的范围内。2岁内的婴儿因臀肌不发达，首选用股外侧肌注射。 
2.体姿参考 患者取坐位或仰卧位。 
3.穿经结构 注射针穿过皮肤、浅筋膜、髂胫束至股外侧肌。 
4.进针技术与失误防范 在选定的部位上用左手绷紧皮肤，针尖向下与腿长轴呈45度角刺入，或向后与患者仰卧的床面呈45度角刺入。失误防范基本同臀肌注射法。进针时应注意以下几点: 
(1)注射部位不要过于靠近前内，针尖亦不能向前内倾斜，以免损伤股血管及神经。 
(2)针梗不要垂直刺入，以免过深刺至股骨引起折针。 
(3)成人髂胫束较厚，进针时将有一定阻力，注射中注意这种情况，以免注射过浅。
臀中肌、臀小肌注射术

(一)应用解剖学基础 
1·臂中肌 该肌呈扇形，前上部位于皮下，后下部被臀大肌覆盖，前方为阔筋膜张肌，后方为梨状肌。肌纤维起于格崎背面，止于股骨大转子。 
2·臀小肌 该肌位于臀中肌深面，其形态、起止、功能及血管神经分布都与臀中肌相同，故可将此肌视为臀中肌的一部分。 
3·臀上血管 臀上动脉为臀中、小肌的供血动脉，起自髂内动脉后干，至臀部后即分为深浅两支。浅支至臀大肌深面，营养该肌，并与臀下动脉吻合，深支位于臀中肌的深部，分为上下两支，深上支沿臀小肌上缘行进，与旋髂深动脉及旋股外侧动脉的升支吻合，深下支在臀中肌与臀小肌之间向外行进，分支营养该二肌。在髂嵴结节下方，臀上动脉的深上支与深下支相距5.9cm。臀上静脉与臀上动脉伴行注入髂内静脉。 
(二)操作的解剖学要点 
1·部位选择 臀中肌、臀小肌注射部位的选择有两种方法:（1）髂前上棘后三角区:术者将示指指尖置于髂前上棘(由后向前，右侧用左手，左侧用右手)，中指尽量与示指分开;中指尖紧按髂嵴下缘，此时，示指、中指及髂嵴围成的三角区为注射区。（2）髂前上棘后三横指处。 
2·体姿参考 患者取侧卧位或俯卧位。 
3·穿经结构 注射针穿过皮肤、浅筋膜，由臀肌筋膜至臀中肌或臀小肌。 
4·进针技术与失误防范 进针技术及失误防范基本同臀大肌注射法。其注射深度略小于臀大肌注射深度，此注射区皮下脂肪较薄，成人一般0.8cm，臀中肌和臀小肌平均厚度为2.5cm，迸针时不要过深，以免针尖触及骨面。 
三角肌注射术

一、应用解剖学基础 
1.三角肌 该肌呈三角形，底朝上，起自锁骨外侧1/3、肩峰、肩肿冈及肩胛筋膜，整块肌肉位于肩部皮下，从前、外、后三方包绕肩关节。 
2.三角肌的血管、神经 三角肌的动脉来源较多，前外侧部由胸肩峰动脉的三角肌支分布，后部由旋肩肿动脉的分支分布，旋肱后动脉向后经四边孔至三角肌分布于三角肌的大部，为三角肌的主要动脉。腋神经从臂丛后束发出，与旋肱后动脉伴行至三角肌。 
3.三角肌的分区 将三角肌长宽各分三等分，分别作水平线和垂直线将全肌分为九个区域。斜线所示区因肌肉较厚，没有大血管及神经通过，为注射的绝对安全区;密点所示区有腋神经的分支通过，但分支较细，加之肌肉较厚，为注射的相对安全区;空白所示区肌肉较薄，不宜作注射部位;交叉线所示区因有挠神经通过，为注射的危险区。 
4.三角肌区皮肤较厚，皮下组织较薄。 
二、操作的解剖学要点 
1.部位选择 见分区。 
2.体姿参考 患者取坐位或卧位。 
3.进针层次 注射针经过皮肤、浅筋膜、深筋膜至三角肌内。 
4.进针技术与失误防范 进针技术同臀肌注射法。作三角肌注射时应注意以下几点: 
(1)三角肌不发达者不宜作肌肉注射，以免刺至骨面，造成折针，必要时可提捏起三角肌斜刺进针。 
(2)在三角肌区注射时，针尖勿向前内斜刺。以免伤及腋窝内的血管及臂丛神经。 
(3)在三角肌后区注射时，针头切勿向后下偏斜，以免损伤挠神经。
臀大肌注射术

肌肉注射是临床上常用的注射技术。凡不宜口服的药物或患者不能口服时，可采用肌肉注射法给药。肌肉内含有丰富的毛细血管，药液注射后能迅速吸收入血而发生疗效。常用的肌肉注射部位有臀大肌、臀中肌、三角肌及股外侧肌等。 
臀大肌注射术 
(一)应用解剖学基础 
1．臀大肌 臂大肌是臀肌中最大且表浅的肌肉，近似四方形，几乎占据整个臀部皮下。该肌以广泛的短腱起于前上棘至尾骨尖之间的深部结构，肌纤维向外下止于髂胫束和股骨臀肌粗隆。小儿此肌不发达，较薄。 
2·臀大肌筋膜 该筋膜是臀区固有筋膜之一，不甚发达。筋膜向深面发出许多纤维隔，使臀大肌内部结合非常牢固。 
3·臂部的血管、神经 臂部的血管、神经较多，均位于臂大肌的深面，经梨状肌上孔和梨状肌下孔出入盆腔。 
(1)臀下血管及神经 臀下动脉、静脉及臀下神经通过梨状肌下孔出盆腔。三者相互伴行，分布于臀大肌等处，各主千穿出梨状肌下孔处的体表投影在倍后上棘至坐骨结节连线的中点处。 
(2) 臂上血管及神经 臂上动脉、静脉及神经通过梨状肌上孔出盆腔。主要分布于臀中肌、臀小肌等处。它们出梨状肌上孔的体表投影在韶后上棘至大转子尖连线上、中1/3段交界处。 
(3)阴部内血管及神经 阴部内动脉发自髂内动脉前干，经梨状肌下孔出盆腔，再经坐骨小孔至会阴部。阴部内静脉和阴部神经与阴部内动脉伴行，位于动脉内侧。 
(4)坐骨神经 坐骨神经为全身最大的神经，起始处宽约2cm。坐骨神经一般经梨状肌下孔穿出至臀部，位于臂大肌中部深面，约在坐骨结节与肢骨大转子连线的中点处下降至股后部。 
4·臀区皮肤及浅筋膜 臀区皮肤较厚、浅筋膜含有大量的脂肪组织，故该区皮下组织较厚，中年女性此处皮下脂肪厚约2~4cm。 
(二)操作的解剖学要点 
1·部位选择 臀大肌注射区的定位方法有两种:（1）十字法:从臀裂顶点向外划一水平横线，再通过格崎最高点向下作一垂线，两线十字交叉，将臀区分为四区。臀部外上1/4区为臀肌注射最佳部位。（2）连线法:将髂前上棘至骶尾连结处作一连线，将此线分为三等分，其外上1/3为注射区。 
2·体姿参考 患者多取侧卧位，下方的腿微弯曲，上方的腿自然伸直;或取俯卧位， 足尖相对，足跟分开。亦可取坐位。 
3·穿经结构 注射针穿经皮肤、浅筋膜、臀肌筋膜至臀大肌。 
4·进针技术与失误防范 选准注射部位，术者左手绷紧注射区皮肤，右手持注射器， 使针头与皮肤垂直，快速刺入2·5一3·Ocm即达臀大肌，注射时应注意以下几点: 
(1)选准注射部位，防止损伤大神经及血管，用十字法或连线法选好注射区。注射点处应无炎症、硬结及压痛，用十字法选区时，因臀外上1/4区的内下角靠近臀下血管、神经及 坐骨神经，故选注射点时应避开此区的内下角，为避免损伤血管、大神经，迸针时针尖勿向 下倾斜。 
(2)防止折针 因臀大肌发达，在肌肉紧张时易发生折针。预防折针的方法是在肌肉 松弛的情况下快速进针，针梗应垂直刺入，不可在肌申撬动及改变方向。为确保安全，切勿 将针梗全部刺入，一般针梗的1/3应保留在体外，以防针梗从根部焊接处折断。万一折断， 应保持局部与肢体不动，速用止血钳夹住断端取出。 
(3)注意迸针深度 注射的深度因人而宜，因臀区皮下组织较厚，成年人特大肌注射 时针梗不应短于4;5cm，注射过浅或针尖达不到肌肉时，易引起皮下硬结及疼痛。 
(4)婴儿不宜作臀肌注射 婴儿臀区较小，肌肉不发达，不宜作臀肌注射。小儿开始行 走后臀肌逐渐发达，方可用于注射。 
(5)防止药液直接入血，进针后应回抽活塞，无回血后方可注射。
灌肠术及直肠镜检查术应用解剖

灌肠术是将一定容量的液体经肛门逆行灌入大肠，促使排便，解除便秘，减轻腹胀，清洁肠道;采用结肠透析或借助肠道粘膜的吸收作用也可治疗某些疾病。根据不同的诊疗目的，导管插入的深度不同，一般插入直肠或乙状结肠。直肠镜检查是观察直肠内有无病变约有效检查方法，一般插至直肠也可进入乙状结肠。 
(一)应用解剖学基础 
大肠是消化管的下段，在右髂